Gezondheidscheck RIVM

Soms is een gezondheidscheck nodig.
Medewerkers/bezoekers moeten de gezondheidscheck doen voor aanvang van de dienst/het bezoek.
Als één van de vragen met ja wordt beantwoord, dan moet die persoon thuis blijven.

Deze gezondheidscheck bevat de vragen van de gezondheidscheck van het RIVM - versie juli 2021.
Voor meer informatie: rivm.nl/covid19

Wie organiseert de bijeenkomst/activiteit?
Vanaf welke datum neem je deel aan de bijeenkomst/activiteit? (Vul per gezondheidscheck de startdatum in van jouw aanwezigheid)
Persoonlijke gegevens
Vul jouw roepnaam of voornaam in
Vul jouw achternaam in (geen afkortingen aub)
Vul het telefoonnummer waarop je goed bereikbaar bent
Vul het e-mailadres waarop je goed bereikbaar bent
Afgelopen 24 uur
Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?
Ben je op dit moment in isolatie omdat je positief getest bent op het coronavirus (SARS-CoV-2)?
Quarantaine
Ben je in quarantaine omdat je:
- een huisgenoot of nauw contact bent van iemand bij wie SARS-CoV-2 is vastgesteld?
- uit een gebied terugkomt met een (zeer) hoog risico voor SARS-CoV-2
- bent gewaarschuwd door de coronamelder-app

Een of meerdere vragen is met ja beantwoord. Maak geen bezoek of annuleer het bezoek.

Geef een nadere toelichting indien een of meerdere vragen met ja zijn beantwoord. Bijvoorbeeld dat je last hebt van hooikoorts of astma.
Heb je (vanwege bovenstaande klachten) een recente negatieve PCR-test uitslag waaruit blijkt dat je geen SARS-CoV-2 hebt?

of overleg met de organisator van de activiteit of een bezoek alsnog toegestaan is.

Na klikken op verzenden komt een bevestigingspagina. Let op: dit kan wel 20 seconden duren, even geduld a.u.b. …