If you are human, leave this field blank.Incidenten- & (bijna-)ongevallen formulier KindervakantiewekenVakantieweek *Geef aan waar/door wie de vakantieweek of vakantieweekend georganiseerd wordt.District Noord - vakantieweek DrentheDistrict Noord - vakantieweek FrieslandDistrict Noord - vakantieweek GroningenDistrict Noord - zomeropvangDistrict Noordwest - vakantieweek Kop van Noord-HollandDistrict Noordwest - vakantieweek Zaanstreek-WaterlandDistrict Oost - vakantieweekenden TwenteDistrict Oost - zeilweek Doetinchem (Aeolus)District Zuidwest - Actie Frisse LuchtDistrict Zuidwest - Kinderkamp ZeelandPeriode *Kampweek (dd-mm-jjjj t/m dd-mm-jjjj)Ingevuld door *Voornaam en achternaamE-mail *Vul het e-mailadres in van degene die het formulier heeft ingevuld.Functie *Functie van de invuller bij de KindervakantieweekProjectcoördinatorWeekcoördinatorCoördinator (subkamp)Sub-coördinator (subkamp)Kampbegeleider (lid subkamp)Staf (lid technische dienst/kookstaf/vliegende keep)andersDatum incident *Vul de datum van het incident of (bijna-)ongeval in (dd-mm-jjjj)Plek van het incident of (bijna-)ongeval *Wat is de volledige beschrijving van de locatie waar het incident plaatsvond? (bv. Scoutcentrum Zeeland, kampterrein 't Poldertje, verzamelveld JK)Omschrijving *Omschrijving van het incident of (bijna-)ongeval inclusief oorzaak. Geef een beknopte, maar volledige beschrijving. De opvolging mag later in het formulier worden ingevuld.FotoMaak/upload een (of meerdere) foto's die een goede weergave geeft van de situatie/incident/(bijna-)ongeval. Let op: te veel of te grote foto's kunnen er toe leiden dat het formulier niet geaccepteerd wordt. Toegestane bestandsformaten: JPG, JPEG, PNG, PDF. Toegestane bestandsgrootte: 10MB. Deelnemer(s) *Waren er deelnemer(s) betrokken?janeeVrijwilliger(s) *Waren er vrijwilliger(s) betrokken?janeeDerden *Waren er derden betrokken?janeeAndere betrokkenen *Geef aan welke rollen nog meer betrokken waren. bv buren, andere verkeersdeelnemers, bezoekers vakantieweek, etc.Betrokkene 1 *Naam, rol, contactgegevens (rol is bijvoorbeeld: slachtoffer, partner, weekcoördinator, getuige, kind, leider)Betrokkene 2Naam, rol, contactgegevens (rol is bijvoorbeeld: slachtoffer, partner, weekcoördinator, getuige, kind, leider)Betrokkene 3Naam, rol, contactgegevens (rol is bijvoorbeeld: slachtoffer, partner, weekcoördinator, getuige, kind, leider)Betrokkene 4Naam, rol, contactgegevens (rol is bijvoorbeeld: slachtoffer, partner, weekcoördinator, getuige, kind, leider)Betrokkene 5Naam, rol, contactgegevens (rol is bijvoorbeeld: slachtoffer, partner, weekcoördinator, getuige, kind, leider)Team *In welk teams zitten deelnemers/vrijwilligers?JKMKMK-OKOKKSTDoverig stafander teamAndere team *In welk ander team zitten deelnemers/vrijwilligers?Instanties *Welke instanties/personen zijn geïnformeerd/ingeschakeld?(Week)coördinator van de kindervakantieweek EHBO- of BHV-er van de kindervakantieweekHuisartsSpoedeisende hulp ziekenhuis112 ambulance112 politie112 brandweerOuders/verzorgersProjectcoördinatorAchterwachtDistrictskantoor of districtsmanagerAfdelingsbestuurAnders:Andere instantie *Welke andere instanties/personen zijn ingeschakeld?Letsel of schade deelnemer(s) *Was er letsel of schade?- selecteer -Nee, het was een bijna-ongevalNee, er was geen letsel/schadeNiet vast te stellenHet betreft (bijna) incident met medicatieHet betreft (langdurig) vasthoudenHet betreft een staande houding/aanhouding/arrestatieJa, er was letselJa, er was schadeJa, er was letsel en schadeSoort letsel deelnemer(s) *Geef aan welk letsel de deelnemer(s) heeft/hebben.brandwondflauwteinsectenbeetintimiteit (ongewenst)kneuzingmedicijn inname (verkeerd)onderkoelingoververhittingoogletseloorletselschaafwondsnijwondvergiftigingverrekkingverstuikingandersAnder letsel/schade deelnemer(s) *Welk ander letsel/schade hebben deelnemer(s)?Schade deelnemer(s) *Is de hoogte van de materiële schade aan eigendom deelnemer(s) in euro's bekend?janeeGeschatte schade deelnemer(s) *Wat is het geschatte bedrag aan schade?Letsel of schade vrijwilliger(s) *Was er letsel of schade?- selecteer -Nee, het was een bijna-ongevalNee, er was geen letsel/schadeNiet vast te stellenHet betreft (bijna) incident met medicatieHet betreft (langdurig) vasthoudenHet betreft een staande houding/aanhouding/arrestatieJa, er was letselJa, er was schadeJa, er was letsel en schadeSoort letsel vrijwilliger(s) *Geef aan welk letsel de vrijwilliger(s) heeft/hebbenbrandwondflauwteinsectenbeetintimiteit (ongewenst)kneuzingmedicijn inname (verkeerd)onderkoelingoververhittingoogletseloorletselschaafwondsnijwondvergiftigingverrekkingverstuikingandersAnder letsel/schade vrijwilliger(s) *Welk ander letsel/schade hebben vrijwilliger(s)?Schade vrijwilliger(s) *Is de hoogte van de materiële schade aan eigendom vrijwilliger(s) in euro's bekend?janeeGeschatte schade vrijwilliger(s) *Wat is het geschatte bedrag aan schade?Letsel of schade derden *Was er letsel of schade?- selecteer -Nee, het was een bijna-ongevalNee, er was geen letsel/schadeNiet vast te stellenHet betreft (bijna) incident met medicatieHet betreft een staande houding/aanhouding/arrestatieHet betreft (langdurig) vasthoudenJa, er was letselJa, er was schadeJa, er was letsel en schadeSoort letsel derden *Geef aan welk letsel de vrijwilliger(s) heeft/hebbenbrandwondflauwteinsectenbeetintimiteit (ongewenst)kneuzingmedicijn inname (verkeerd)onderkoelingoververhittingoogletseloorletselschaafwondsnijwondvergiftigingverrekkingverstuikingandersAnder letsel/schade derden *Welk ander letsel/schade hebben derden?Schade derden *Is de hoogte van de materiële schade aan eigendom derden in euro's bekend?janeeGeschatte schade derden *Wat is het geschatte bedrag aan schade?Opvolging *Wat is de verdere opvolging geweest?Leerpunten *Wat zijn de leer- & verbeterpunten? Hoe kunnen we zo'n incident voorkomen? En wat heeft de vrijwilliger of beroepskracht nodig om het werk goed te kunnen doen?Versturen
