If you are human, leave this field blank.Gezondheidscheck RIVMSoms is een gezondheidscheck nodig.Medewerkers/bezoekers moeten de gezondheidscheck doen voor aanvang van de dienst/het bezoek. Als één van de vragen met ja wordt beantwoord, dan moet die persoon thuis blijven. Deze gezondheidscheck bevat de vragen van de gezondheidscheck van het RIVM - versie juli 2021. Voor meer informatie: rivm.nl/covid19 Organisatie *Wie organiseert de bijeenkomst/activiteit?District Noord - vakantieweek DrentheDistrict Noord - vakantieweek FrieslandDistrict Noord - vakantieweek GroningenDistrict Noord - zomeropvangDistrict Noordwest - vakantieweek Kop van Noord-HollandDistrict Noordwest - vakantieweek Zaanstreek-WaterlandDistrict Oost - vakantieweekenden TwenteDistrict Zuidwest - Actie Frisse LuchtDistrict Zuidwest - Kinderkamp ZeelandDatum *Vanaf welke datum neem je deel aan de bijeenkomst/activiteit? (Vul per gezondheidscheck de startdatum in van jouw aanwezigheid) Persoonlijke gegevens Roepnaam *Vul jouw roepnaam of voornaam inAchternaam *Vul jouw achternaam in (geen afkortingen aub)Telefoonnummer *Vul het telefoonnummer waarop je goed bereikbaar bentE-mail *Vul het e-mailadres waarop je goed bereikbaar bent Afgelopen 24 uurHad je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?Hoesten *janeeNeusverkoudheid *janeeVerhoging of koorts *janeeBenauwdheid *janeeGeur- en smaakverlies *janee Isolatie ivm positief getest *Ben je op dit moment in isolatie omdat je positief getest bent op het coronavirus (SARS-CoV-2)?janee QuarantaineBen je in quarantaine omdat je:Nauw contact met SARS-CoV-2 *- een huisgenoot of nauw contact bent van iemand bij wie SARS-CoV-2 is vastgesteld?janeeUit hoog risicogebied *- uit een gebied terugkomt met een (zeer) hoog risico voor SARS-CoV-2janeeWaarschuwing coronamelder-app *- bent gewaarschuwd door de coronamelder-appjanee Een of meerdere vragen is met ja beantwoord. Maak geen bezoek of annuleer het bezoek. ToelichtingGeef een nadere toelichting indien een of meerdere vragen met ja zijn beantwoord. Bijvoorbeeld dat je last hebt van hooikoorts of astma.Negatieve test *Heb je (vanwege bovenstaande klachten) een recente negatieve PCR-test uitslag waaruit blijkt dat je geen SARS-CoV-2 hebt?janeeof overleg met de organisator van de activiteit of een bezoek alsnog toegestaan is. Na klikken op verzenden komt een bevestigingspagina. Let op: dit kan wel 20 seconden duren, even geduld a.u.b. … Verzenden
